Formularz zgłoszeniowy
 
   UWAGA ! POLA OZNACZONE (*)  POWINNY BYĆ WYPEŁNIONE !
* NAZWA FIRMY :   
* MIEJSCOWOŚĆ + KOD POCZTOWY :   
* ULICA :   
* OSOBA KONTAKTOWA :   
* STANOWISKO :   
* TEL.KONTAKTOWY :  
EMAIL :   
WWW :   
* PROFIL FIRMY :   
* PRODUCENT MASZYNY NA KTÓREJ ZAINSTALOWANY JEST SYSTEM KLEJĄCY :   
* PRODUCENT SYSTEMU KLEJĄCEGO :   
* RODZAJ KLEJENIA :   
* ILOŚĆ APLIKATORÓW :   
* TYP WĘŻA KLEJĄCEGO :   
* DŁUGOŚĆ WĘŻA : 
0.6 mb
1.2 mb
1.8 mb
2.4 mb
3.6 mb
4.8 mb
7.2 mb
9.2 mb
* PRODUCENT ZAWORU STERUJĄCEGO MODUŁEM KLEJĄCYM :   

Jednocześnie zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883 z 1997 r.)
oświadczam niniejszym, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przekazanych w powyższym formularzu 
przez firmę UES Polska.